Erklärung zur Grippeschutzimpfung/Covidimpfung Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bevor die Impfung durchgeführt wird, werden die folgenden zusätzlichen Informationen benötigt: Impfung: *--- Auswahl treffen ---GrippeimpfungenCOVID-19-ImpfungenCOVID + GrippeSind Sie momentan schwer akut erkrankt? *JaNeinHaben Sie eine Allergie? *JaNeinWelche Allergien liegen vor? Kann die Impfung trotz der Allergie durchgeführt werden? JaNeinHatten Sie allergische Reaktionen, hohes Fieber oder andere ungewöhnliche Reaktionen nach einer früheren Impfung? *JaNeinHaben Sie eine chron. Erkrankung o. leiden Sie an einer Immunschwäche? *JaNeinSind Sie schwanger? *JaNeinPersönliche Angaben Name *VornameNachnameGeboren am: *Wohnhaft (Straße): *PLZ, Ort *Telefon: *E-Mail: *Krankenversichert bei: *Versichertennummer: *Aufklärung und Einwilligung ich habe den Inhalt der Information „Aufklärung zur Schutzimpfung gegen Influenza („Grippe“) / Covid“ gründlich durchgelesen und hatte Gelegenheit, Unklarheiten im Gespräch mit meinem/er Apotheker/in zu klären sowie von ihr/ihm weiterführende Informationen zu erhalten. Aufklärung *Ich habe keine weiteren Fragen.Ich bin mit der Durchführung der Schutzimpfung gegen Influenza einverstanden.Ich willige in die vorgeschlagene Impfung gegen COVID-19 mit mRNA-Impfstoff ein.Ich bin mit der Durchführung der o. g. Impfungen nicht einverstanden.Datenschutz *Ich habe die Datenschutzinformationen zur Grippeschutz- und COVID-19-Impfung gelesen und zur Kenntnis genommen. schwer Kann Erkrankung Ort, Datum: *Unterschrift: * Unterschrift löschen Anamnesebogen übermitteln
